Сведения о территориальной программе ОМС
Территориальная программа ОМС Республики Башкортостан является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан, которая ежегодно утверждается постановлением Правительства Республики Башкортостан.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в Республике Башкортостан значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.
Источник: tfoms-rb.ru
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (ТП ОМС)
Составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
ТП ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет (с учетом структуры заболеваемости в субъекте Федерации) значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
Разрабатывает проект ТП ОМС Комиссия по разработке ТП ОМС, создаваемая в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение №1, Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»)
Кроме того, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, осуществляет рассмотрение тарифов, устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций и определяет порядок представления информации членами Комиссии.
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Норматив финансового обеспечения ТП ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. Денежные средства на превышение норматива финансового обеспечения территориальной программы бюджет территориального фонда ОМС получает за счет платежей субъектов РФ в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программ ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта.
В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, ТП ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств.
ТП ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Правила ОМС
Согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н) Правила ОМС регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и устанавливают:
1. порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;
2. единые требования к полису ОМС; порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;
3. порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
4. порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;
5. порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
6. порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;
7. порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;
8. методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
9. порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;
10. требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;
11. порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со СМР;
12. положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Финансированиемедицинской помощи, оказаннойСМР ФАП, осуществляется в соответствии с «Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС» областей с учетом изменений от 01.10.2009г. Тариф на посещение к СМР устанавливается в размере 50% от стоимости врачебного посещения для данного «базового» ЛПУ.
Средства ОМС, полученные за медицинские услуги, оказанные СМР ФАП, расходуются в соответствии с «Положением», утверждаемым руководителем ЛПУ и согласованным органами управления здравоохранения.
Средства ОМС для ФАП могут быть преимущественно направлены на приобретение медикаментов и перевязочных средств, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов.
Расходы из средств ОМС по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) возможны только по согласованию с руководителем «базового» ЛПУ.
В целях рационального использования средств ОМС в ФАП составляется перечень необходимых наборов для оказания неотложной медицинской помощи, в которые входят ЛС, ИМН, приборы (не требующие для работы подключения к электросети) и медицинский инвентарь. Структура данного набора утверждается руководителем ЛПУ.
Порядок разработки и финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (за исключением средств ОМС), а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».
Нормативы объемамедицинской помощи по ее видам в целом по ПГГ рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования — на 1 застрахованное лицо.
При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках — 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 584 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Источник: studopedia.net
Что такое ОМС
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации. ОМС – это реальные деньги для Вашего лечения. Это достаточно крупные финансовые средства.
Например, в 2015 году в Санкт-Петербурге на оказание горожанам бесплатной медицинской помощи по полису ОМС было предназначено 60,8 млрд. рублей. На эти средства Вам могут быть оказаны бесплатно практически все необходимые медицинские услуги. Показатели финансирования Территориальных программ ОМС Санкт-Петербурга в 2010-2015 гг.
- В ОМС есть слово «надо» и нет места «я хочу». Бесплатно будет оказана только помощь, которая необходима человеку по медицинским показаниям («надо») и назначена лечащим врачом. Всё, что «я хочу» предоставляется как платная услуга.
- В ОМС (если ситуация не угрожающая) есть очередность в получении медицинской помощи. А если «хочу вне очереди» – это уже платная услуга.
- В стационаре бесплатно будут предоставлены только те лекарства и расходные материалы, которые входят в Перечень лекарств, утвержденный Комитетом по здравоохранению Ленинградской области.
Есть и ряд других прав и обязанностей. Их стоит знать. Познакомить с ними вас обязана страховая компания.
В ОМС у каждого пациента есть свой защитник, помощник, консультант — это ваша страховая компания (телефон и адрес указаны на полисе ОМС).
Ее эксперты – опытные доктора, ваши помощники и защитники. Для вас полис ОМС не только источник этой информации, но и документ, который можно сравнить с кредитной карточкой. При его предъявлении вы получаете доступ к финансовым ресурсам системы ОМС и оказываемые вам услуги начинает оплачивать страховая компания.
Задать вопрос главному врачу
Источник: www.trbzdrav.ru
БАЗОВАЯ И ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Базовая программа ОМС — составная часть принимаемой на федеральном уровне программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи за счет средств ОМС на всей территории РФ и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.
Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.
Базовая программа ОМС в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ принимается постановлением Правительства РФ. Например, программа на 2013 г. утверждена постановлением Правительства РФ от
22.10.2012 №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
Территориальная программа ОМС — составная часть принимаемой на уровне субъекта РФ территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории данного субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС. В программе с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ определяются значения: нормативов объемов предоставления медицинской помощи; нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматива финансового обеспечения территориальной ОМС в расчете на одно застрахованное лицо. Кроме того, территориальной программой ОМС может быть предусмотрен дополнительный к базовой программе перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи. Также территориальная программа ОМС может установить дополнительный объем страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС. Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в таких случаях осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.
Источник: studref.com