Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС — на территории соответствующего субъекта РФ.
Базовая программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.
Базовая программа ОМС определяет:
— виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
— перечень страховых случаев;
— структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
— критерии доступности и качества медицинской помощи;
— нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
— нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
Статья 30 Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
— подушевые нормативы финансирования;
— требования к условиям оказания медицинской помощи;
— расчет коэффициента удорожания программы.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС
Территориальная программа ОМС — документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
— виды и условия оказания медицинской помощи;
— перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
— значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
— значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
— значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
— способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
— структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
— перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
— условия оказания медицинской помощи;
— целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
Что такое базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС?
141. Экспертиза временной нетрудоспособности в медицинских организациях, уровнии ее проведения
Экспертиза врем нетруд — вид мед экспертизы, основной целью которой явл оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять проф деятельность, а так же определение степени и сроков врем утраты трудосп-ти. Экспертиза проводится в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи док-тов, удостоверяющ времен нетрудосп (от 01.12.94 №713) и Положением об экспертизе времен нетрудосп-ти в ЛПУ (от 13.01.95 №5).
Уровни экспертизы:- первый: лечащий врач
— второй: клинико-экспертная комиссия (КЭК) ЛПУ (ее состав- см. вопрос 169)- третий: КЭК органа управления здравоохранения территории, входящ в субъект РФ- четвертый: КЭК органа управления здравоохранением субъекта РФ- пятый: главный специалист по экспертизе врем нетрудосп Минздрава РФ.
142. виды диспансеров, функции, организация работы
В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни. Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий и рекомендаций по трудоустройству.
143. Порядок выдачи листа нетрудоспособности по бер-ти и родам.
Лист по беременности выдается на 30ой неделе бер-ти на 140 дней. При многоплодной- с 28ой недели, на 180 дней. При осложнении беременности и родов- плюс 16 дней, при родах на 22-30 нед +156 календарных дн, при абортах-не менее 3 дн, при усыновлении ребенка до 3 мес-70 дн.
144.Лечебно профилактическая помощь как основной вид помощи населению. Принципы: — единство ЛППН (лечебно профил. помощь населению), — участково-территориальный принцип (2000 – взрослые, 1000 – дети, 4000 – акуш-гинек), — специализация и интеграция врачебной помощи, — преимущ-ное обслуживание соц-значимых групп населения, — бесплатность ПМСП.
Виды: — поликлинич-ки – амбулаторная, — стационарная, — быстрая и неотложная, — сан-курортная. ЛППН оказывают: — аккредитированные ЛПУ, — станции СМП, — отдельными лицами с лицензией.
Группы ЛПУ: а) больницы, б) станции СМП, в) диспансеры, г) сан-курорты, д) амбулаторно-поликлинич-кие (амбулатория, ФАП, консультации, здравпункты, диагн центры, поликлиники). ЛППН: первичная, специализированная, узкоспециализированная.
Комплексное планирование ЛПП на административной территории: Действенными формами оздоровительной работы являются единые комплексные планы. Они (для отдельных объектов или для административной территории) направлены на проведение комплексных мероприятий силами не только медицинских работников (лечебного и гигиенического профиля), но и специалистов технических, административных, профсоюзных, финансовых, юридических и других подразделений и ведомств. На основе анализа медико-демографической, эпидемической и экологической ситуации, оценки санитарного состояния и здоровья различных групп населения и уровня технического обеспечения планируются мероприятия с указанием сроков исполнения и ответственных.
Составление комплексных планов организуется врачами-специалистами (руководителем комитета по здравоохранению и главным государственным санитарным врачом территории), утверждают их руководители администрации территории. После утверждения план приобретает форму документа, обязательного для всех исполнителей. На отдельных производственных объектах комплексные планы составляют главные врачи медико-санитарных частей, цеховые терапевты, санитарные врачи по гигиене труда. Утверждает их директор объекта.
Комплексный план включает такие мероприятия, как организационные, санитарно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, материально-финансового обеспечения. Составляются комплексные планы по охране окружающей среды, по благоустройству и оздоровлению территории (объекта), по профилактике отдельных заболеваний (травматизма), по профилактике специфических для данного региона или объекта заболеваний, по оздоровлению труда женщин, подростков и др.
Источник: cyberpedia.su
Это очень актуально — интервью: тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС
31.03.2015
Эксклюзивное интервью заместителя начальника финансово-экономического управления Федерального Фонда ОМС Инны Железняковой журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
Инна Александровна, недавно были опубликованы данные о том, что за последний год количество частных медицинских организаций, вошедших в систему ОМС, увеличилось почти в 2 раза. Но объем медицинских услуг, реально оказываемых такими организациями, очень небольшой: их руководители говорят, что тарифы не покрывают реальных затрат на оказание медицинской помощи. Должно ли учитываться при расчете тарифов ОМС фактическое потребление материальных запасов?
Согласно ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой ОМС и включает в себя в т. ч. расходы на приобретение материальных запасов: лекарств, расходных материалов и реактивов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т. д.
Собственно методика расчета тарифов утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н в составе Правил обязательного медицинского страхования. Методикой предусмотрено, в частности, что тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.
Там же указано, что затраты на материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи, включаются в состав тарифа в соответствии с табелем оснащения организации или ее структурного подразделения медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи по профилю, нормами лечебного и профилактического питания.
То есть если материальные запасы указаны в табеле оснащения, на них установлены нормы потребления, то расчет производится в соответствии с этими нормами. Если нормы не установлены, в расчет принимается фактический объем потребления в процессе оказания медицинской помощи.
Не могли бы Вы конкретизировать, какие именно материальные запасы учитываются при расчете тарифов ОМС – только те, которые потребляются при оказании медицинской помощи, или все, что необходимо для обеспечения деятельности медицинской организации?
При расчете тарифов учитываются затраты, как непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи, так и необходимые для обеспечения деятельности организации, но не потребляемые непосредственно при оказании медицинской помощи.
В целом, перечень расходов, относящихся к материальным запасам, определен классификацией операций сектора государственного управления, утвержденной приказом Минфина России № 171н в составе группы 300 «Поступление нефинансовых активов», ст. 340 «Увеличение стоимости материальных запасов».
На эту статью относятся расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам, в т. ч.:
— медикаментов и перевязочных средств;
— медицинской техники, вживляемой в организм пациента;
— продуктов питания; горюче-смазочных материалов;
— строительных материалов; − мягкого инвентаря, в т. ч. имущества, функционально ориентированного на охрану труда и технику безопасности, гражданскую оборону (специальной одежды, специальной обуви и предохранительных приспособлений (комбинезонов, костюмов, курток, брюк, халатов, полушубков, тулупов, различной обуви, рукавиц, очков, шлемов, противогазов, респираторов, других видов специальной одежды);
— запасных и (или) составных частей для машин, оборудования, оргтехники, вычислительной техники, систем телекоммуникаций и локальных вычислительных сетей, систем передачи и отображения информации, защиты информации, информационно-вычислительных систем, средств связи и т. п.;
— кухонного инвентаря;
— приобретение бланочной продукции (за исключением бланков строгой отчетности);
— другие подобные расходы.
Учитывая, что цены у разных поставщиков разные, какая стоимость принимается в расчет?
При расчете тарифов ОМС стоимость материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи или услуги, целесообразно определять как среднюю цену, сложившуюся в регионе по результатам закупок товаров, работ и услуг для государственных и муниципальных нужд. Посмотреть такую информацию можно в Едином реестре заключенных государственных и муниципальных контрактов на сайте zakupki.gov.ru. Кроме того, некоторые цены есть на сайте Росстата.
Учитываются ли затраты на медикаменты, которые не указаны в стандартах медицинской помощи? Тем более что стандарт написан для конкретной нозологической формы, а почти у каждого пациента есть сопутствующие заболевания.
Прежде всего, напомню, что согласно ч. 4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). То есть стандарт не описывает лечение конкретного пациента.
В письме Минздрава России от 30.04.2013 № 13-2/10/2-3113 указано, что превышение усредненных показателей, установленных стандартами, допускается по назначению лечащего врача, при наличии медицинских показаний – с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания. При наличии показаний могут проводиться дополнительные диагностические исследования, вообще не включенные в стандарт.
Понятно, что если у пациента есть конкурирующее, фоновое или сопутствующее заболевание, при лечении пациента должно быть исключено дублирование медицинских услуг и лекарственных препаратов.
Стандарты медицинской помощи содержат перечень лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию, а также указание средних доз применения лекарственного средства, что позволяет формировать заявки медицинских организаций на приобретение препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
При организации оказания медицинской помощи рекомендуется планировать применение лекарственных препаратов (по торговым наименованиям), входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также иных необходимых для профилактики, диагностики и лечения лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с учетом потребностей граждан в бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий, в т.ч. территориальных программ обязательного медицинского страхования.
А что касается амортизации оборудования, которое имеется в организации и реально используется при оказании медицинской помощи, но не указано в стандарте оснащения, – она учитывается в тарифах?
Повторю, что в методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи четко сказано, что в расчет тарифов включаются затраты на амортизацию оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения).
Частью 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Оснащение оборудованием осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным в Порядке оказания медицинской помощи населению.
То есть, при расчете тарифов нужно учитывать амортизацию того оборудования, которое предусмотрено порядками оказания медицинской помощи.
Есть затраты, которые довольно сложно прогнозировать, например оплата коммунальных услуг, тарифы на которые меняются в течение года. Как быть с ними?
Нужно понимать, что норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленный территориальной программой ОМС, является усредненным показателем. Он учитывает затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в течение года. Медицинские организации резервируют средства, полученные за оказанную медицинскую помощь, и используют их в течение года, исходя из своих потребностей, в пределах общего объема финансового обеспечения, установленного территориальной программой ОМС.
А закладываются ли в тариф расходы на повышение квалификации персонала?
Частью 4 ст. 196 Трудового кодекса Российской Федерации установлено, что в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, работодатель обязан проводить повышение квалификации работников, если это является условием выполнения ими определенных видов деятельности.
В соответствии со ст. 72, 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами РФ, в т. ч. на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ. То есть медицинская организация обязана обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников.
Сроки прохождения курсов повышения квалификации определяются Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, установленными приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415.Работодатель обязан обеспечить повышение квалификации медицинских работников в сроки, необходимые для продления ими сертификатов специалиста: наличие сертификата – это лицензионное требование. Приказом Мин здрава России от 29.11.2012 № 982н установлено, что срок действия сертификата – 5 лет. Конкретные сроки проведения повышения квалификации работодатель может устанавливать самостоятельно, но не реже, чем один раз в пять лет.
Стоимость повышения квалификации включена в тариф ОМС и ограничена значением норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Объем средств, получаемых медицинской организацией, напрямую зависит от количества оказанных медицинских услуг. Как обеспечивается финансирование больниц в период сезонного спада заболеваемости и числа госпитализаций?
В соответствии с письмом Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/25718 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
Распределение объемов медицинским организациям производится с учетом коечной мощности в разрезе видов, профилей отделений, коек, врачебных специальностей; распределение в течение года. При этом учитывается фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи застрахованными лицами в течение года.
Объемы медицинской помощи устанавливаются решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой в течение года, с учетом сезонного спада заболеваемости и числа госпитализаций с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.
Норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленный территориальной программой ОМС, является усредненным показателем и учитывает затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом в течение года.
Медицинские организации должны резервировать средства, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС – с тем, чтобы использовать их, в т. ч. в период сезонного спада заболеваемости, в пределах общего объема финансового обеспечения, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Источник: fedlab.ru
Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года
Новые полномочия и обязательства ФФОМС
Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст.
5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ). Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст.
33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ).
Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ). А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п.
9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).
Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.
Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями
Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь.
Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).
В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную).
Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н. Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.
Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.
В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.
Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.
К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299).
Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.
Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий.
ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации). В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.
Единый реестр медицинских организаций.
Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).
Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года). Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.
Заключение договора с ФФОМС.
Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.
Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям: 1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций; 2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период). Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст.
39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения. Как следует из норм ч. 2 ст.
39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).
Создание подзаконной базы нормативных актов
- методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);
- порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
- порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);
- порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);
- порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст.
39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч.
18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.
Источник: www.audit-it.ru