Вопросы — ответы по ОМС
Вот уже год, как действует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — Закон N 326-ФЗ). Он ввел новые стандарты медицинской помощи, которую медицинские учреждения обязаны предоставлять гражданам на территории РФ. А кроме того, отменил обязанность работодателей оформлять полисыобязательного медицинского страхования на своих сотрудников. Теперь полис ОМС каждый человек получает самостоятельно в той страховой компании, которой отдает предпочтение.
Для справки. Оформлять страховые медицинские полисы граждане должны самостоятельно.
Задумка законодателей заключалась в том, что такая система позволит поддерживать здоровую конкуренцию на рынке страховых услуг, с одной стороны. Поскольку конечный получатель медицинской помощи — гражданин будет сам выбирать страховую компанию. А с другой стороны, подобная система будет способствовать повышению качества медицинских услуг. Поскольку страховая компания, для того чтобы не потерять клиентов, будет контролировать медицинские учреждения.
Что такое полис ОМС, и какие возможности он нам дает
На практике пока стало ясно лишь то, что теперь сотрудник не может получить у работодателя новый полис, если у старого закончился срок действия. Нужно идти в страховую компанию, чтобы самостоятельно получить новый документ? Мы решили разобраться: действительно ли нельзя получить медицинскую помощь по просроченному полису? Какими критериями руководствоваться, выбирая страховую компанию? И как проходит сама процедура оформления полиса ОМС, что для этого нужно?
Какие медицинские услуги можно получить по полису ОМС?
Полис ОМС— это главный документ, подтверждающий, что человек застрахован в системе ОМС и имеет право на получение гарантированного перечня медицинских услуг. Этот перечень называется базовой программой ОМС, и ее утверждает Правительство РФ на каждый год.
Памятка. Программа государственных гарантий оказания физическим лицам медицинской бесплатной помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N 932.
Базовая программа ОМС включает первичную медико-санитарную, скорую медицинскую и специализированную помощь. Ее медицинские учреждения обязаны (в соответствии с утвержденной программой) оказывать на всей территории России. Помимо базовой программы, есть еще и территориальная программа ОМС. Она действует в том субъекте РФ, где выдан полис, и включает в себя условия оказания медицинской помощи и перечень страховых случаев на территории региона.
Полис нужно иметь каждому гражданину РФ независимо от возраста и рода деятельности. Именно полис нужно предъявлять в медицинское учреждение вместе с паспортом или другим документом, удостоверяющим личность. Однако в экстренных ситуациях лечебное учреждение обязано оказать медицинскую помощь и при отсутствии полиса ОМС. Например, при отсутствии полиса нельзя отказать в медицинской помощи ребенку первого года жизни и беременным женщинам (п. 6 Приказа Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 N 73н).
Что такое базовая программа ОМС и территориальная программа ОМС?
Какой полис является действительным, а какой — нет?
Новый порядок оформления полисов, установленный Законом N 326-ФЗ, действует с 1 января 2011 г. Однако еще до 1 мая 2011 г. оформлять полисы своим сотрудникам могли работодатели (п. 2 ст. 51 Закона N 326-ФЗ). После 1 мая страховые компании работают уже только по обращениям физлиц. Означает ли это, что, если у вас закончился срок действия полиса, полученного прежде на работе, и вы до сих пор не обратились за новым, вам не окажут гарантированную медицинскую помощь?
Ответим сразу — нет, не означает. Дело в том, что полис, который был вам выдан до 1 января 2011 г., является действующим, пока вы его не обменяете на полис ОМС единого образца или универсальную электронную карту (п. 2 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).
Такая картавведена в России с 2014 г. Поэтому до 1 января 2014 г. медицинская помощь будет оказываться гражданам бесплатно во всех медицинских организациях системы ОМС по полисам как старого, так и нового образца. Данная информация размещена на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования http://www.ffoms.ru/.
Если вам все же отказывают в медицинской помощи по полисам, выданным до 1 января 2011 г., обращайтесь к главному врачу медучреждения, в страховую компанию, телефон которой указан в полисе, или в территориальный фонд ОМС.
Кому в первую очередь нужно получить новый полис?
Перечень лиц, кому нужно торопиться с оформлением полиса, размещен на сайте www.ffoms.ru. Это:
— те, кто сменил фамилию, имя, отчество;
— лица, сменившие место жительства (при переезде в другой субъект РФ), если по новому адресу нет страховой компании, в которой был получен прежний полис;
— родители новорожденного ребенка;
— граждане, решившие сменить страховую медицинскую организацию.
В день, когда человек обращается в страховую компанию за новым полисом, ему выдают временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования единого образца. При этом полисы ОМС, выданные до 1 января 2011 г., остаются у застрахованных лиц и не изымаются.
Как выбрать страховую медицинскую организацию?
Для начала нужно определиться, в какую страховую компанию вы пойдете оформлять полис. Узнать, какие организации выдают полис в вашем регионе, можно на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. Из предложенного перечня включенных в реестр организаций нужно выбрать одну.
Кроме того, адреса страховых организаций можно найти на их официальных сайтах, в местных средствах массовой информации или же в медицинских учреждениях, поликлиниках (около регистратуры и на стендах в холле).
А какими критериями выбора целесообразно руководствоваться? Можно обратить внимание на количество застрахованных лиц, опыт работы организации, возможности, которые дает человеку эта компания, например удобство расположения пункта выдачи полисов, наличие консультативной телефонной службы, наличие представительств страховой компании в лечебно-профилактических учреждениях. Чем шире сеть таких представительств, тем удобнее застрахованным.
Обратите внимание, что для детей выбора не предусмотрено. Их страхует та же страховая медицинская компания, в которой застрахована мама либо другой законный представитель ребенка (п. 3 ст. 16 Закона N 326-ФЗ).
Чтобы получить полис, в страховой компании вы пишете заявление. Для этого захватите с собой свой паспорт и свидетельство о рождении, если страхуется несовершеннолетний. Иностранным гражданам нужно иметь при себе удостоверение личности. Перечень документов, необходимых для каждой категории застрахованных лиц, показан в таблице.
Перечень документов, необходимых для оформления полиса
| Статус застрахованного лица | Документы |
| Гражданин РФ – ребенок в возрасте до 14 лет | Свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, пенсионное страховое свидетельство ребенка (при наличии) |
| Гражданин РФ в возрасте 14 лет и старше | Документ, удостоверяющий личность, пенсионное страховое свидетельство (при наличии) |
| Лицо, которое имеет право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах» | Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу |
| Иностранный гражданин, постоянно проживающий в РФ | Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, вид на жительство, пенсионное страховое свидетельство (при наличии) |
| Лицо без гражданства, постоянно проживающее в РФ | Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, вид на жительство, пенсионное страховое свидетельство (при наличии) |
| Иностранный гражданин, временно проживающий в РФ | Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ, пенсионное страховое свидетельство (при наличии) |
| Лицо без гражданства, временно проживающее в РФ | Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ или документ установленной формы, выдаваемый в РФ лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность, пенсионное страховое свидетельство (при наличии) |
Важное обстоятельство. Приходить за полисом в страховую компанию нужно с паспортом и пенсионным свидетельством.
Если вы окажетесь недовольны качеством обслуживания, страховую компанию можно сменить. Правда, такая возможность предоставляется не чаще чем один раз в год (пп. 3 п. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ). Для того чтобы поменять страховую компанию с нового года, подать заявление во вновь выбранную компанию нужно не позднее 1 ноября.
Если человек не подал заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации на следующий год, он считается застрахованным той страховой компанией, что и прежде. Исключением является ситуация, когда человек сменил место жительства и по новому адресу отсутствует страховая компания, в которой он был застрахован прежде. Тогда он может сменить страховую компанию в любое время. Об этом сказано в п. 19 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее — Правила ОМС).
На заметку. Что привносит в жизнь новый полис ОМС
1. Новый полис ОМС не надо менять при смене работы. Если при изменении места жительства у вас остается та же страховая компания, что и прежде, то достаточно просто проинформировать страховщиков о своем переезде.
2. Вы можете менять страховую компанию и медучреждение, если вас не устроит уровень обслуживания.
3. Полис ОМС нового образца можно получить в том субъекте РФ, где человек фактически проживает. То есть необязательно ездить за полисом по месту постоянной регистрации (если адреса регистрации и фактического проживания не совпадают).
4. Независимо от того, какой страховой компанией выдан полис ОМС, он действителен на всей территории РФ.
5. Самостоятельное приобретение страховых полисов и обслуживание в медучреждениях по выбору застрахованного создадут предпосылки для улучшения качества медобслуживания.
В каком порядке выдаются полисы ОМС
Итак, после того, как вы подали в страховую компанию заявление, вам вручают временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Оно действительно в течение 30 рабочих дней и дает право на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая. За это время вам готовят персональный полис ОМС единого образца.
Как только он будет готов и поступит в страховую компанию, вас об этом должны известить (п. п. 34 и 37 Правил ОМС). Обратите внимание: новый полис единого образца гражданам РФ, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается без ограничения срока действия. Об этом говорится в п. 31 Правил ОМС. То есть фактически вы получаете этот документ один раз и навсегда.
Источник: lcgb.ru
Не включенной в базовую программу омс что это значит
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
Базовая программа ОМС
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:
- скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
- амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
- оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
- льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
- вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
- проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
- медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
- стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.
Источник: reso-med.com
Юридическая социальная сеть
1.3М
Подписаться
Публикации
Юридическая публикация
Вопрос дня
Астрология
Государство
Жалоба на действия или бездействие
Мнение о специалистах и организациях
Образ жизни
Образование
Отзывы от товарах и услугах
Светская жизнь
Технологии
Курьёзные вопросы
Социальные сети
14 046 567
Актуальные темы
Законы и кодексы
Сообщества
Автор публикации
Социолог Татьяна МТА Подписчиков: 1232
1.3М
Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2022 год
800 просмотров
366 дочитываний
1 комментарий
На сегодня эта публикация уже заработала 18,65 рублей за дочитывания Зарабатывать
- Базовая программа ОМС в 2022 году
- К ней относятся медицинские услуги:
- Скорая медицинская помощь
- Паллиативная медицинская помощь
- Стационарное лечение
- Перечень бесплатных услуг включает:
- Операции на бесплатной основе
- Диагностика по полису ОМС
- Перечень услуг диспансеризации по ОМС
- Какие анализы можно сдать бесплатно в 2022 году, воспользовавшись полисом
- В первую подгруппу включают:
- Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования.
- Криопротокол на 2022 год
- В базовую программу ЭКО по ОМС не входит:
- Также получение квоты доступно владельцам полисов ОМС:
- Бесплатная процедура МРТ в 2022 году
- Для его получения должно быть весомое основание:
- Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно.
- Льготы
- Претендовать на льготы могут граждане РФ, относящиеся к следующим социальным группам:
- Граждане РФ пенсионного возраста в качестве льгот получают скидки на:
- Обсуждение
Полис обязательного медицинского страхования дает право его владельцам получать ряд медицинских услуг на территории страны на бесплатной основе. Ежегодно перечень процедур и больниц меняется. По этой причине следует знать, что входит в систему ОМС в 2022 году. Ознакомление с информацией позволит защитить свои права, когда потребуется.
Базовая программа ОМС в 2022 году
В рамках Базовой программы оказываются следующие бесплатные медицинские услуги:
первичная медико-санитарная помощь (плановое и неотложное обращение в поликлинику, в том числе лечение в условиях дневного стационара),
специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная),
скорая медицинская помощь,
паллиативная медицинская помощь.
Первичная медико-санитарная помощь это основа системы оказания медицинской помощи.
К ней относятся медицинские услуги:
профилактика, диагностика, лечение заболеваний и состояний,
наблюдение за течением беременности,
формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.
Специализированная медицинская помощь оказывается в условиях стационара (в том числе дневного), включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых сложных или уникальных методов лечения.
Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Паллиативная медицинская помощь
Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Стационарное лечение
Стационарное лечение при наличии полиса предусматривает срочную госпитализацию застрахованного лица, если обострилось его хроническое заболевание. Также стационар полагается беременным или недавно родившим женщинам, у которых были выявлены патологии, и лицам, лечение болезней которых требует постоянного врачебного наблюдения.
Перечень бесплатных услуг включает:
услуги в области стоматологии и гинекологии;
Операции на бесплатной основе
Оперативное вмешательство по ОМС возможно при выявлении глазных заболеваний:
деформация сетчатки вследствие травмы;
косоглазие или страбизм (у ребёнка);
другие аномалии, затрудняющие жизнедеятельность.
полис ОМС и правила его использования
В базовую программу ОМС на 2022 год входит хирургическое исправление искривлённой перегородки носа. Проводят сенопластику только по показаниям врача. Лечащий доктор обязан установить, что отклонение носовой перегородки привело к:
проблемам с дыханием;
нестандартному храпу во время сна;
сухости и постоянным болям в пазухах.
Полис обязательного медицинского страхования также позволяет бесплатно удалить желчный пузырь при выявлении холецистита или нарушения функционирования ЖКТ. В рамках базовой программы доступна операция Мармара и оперативное вмешательство при онкологических, гинекологических, венозных заболеваниях и наличии каких-либо патологий.
Бесплатно проводятся операции, устраняющие вред жизни и здоровью человека.
Хирургическое вмешательство косметического характера в рамках базовой программы невозможно.
Диагностика по полису ОМС
Включает в себя следующие процедуры:
УЗИ щитовидной и молочной желез, органов малого таза;
На бесплатной основе проводят иные процедуры диагностики. Для их получения необходимо направление от лечащего врача.
Перечень услуг диспансеризации по ОМС
Бесплатная диспансеризация владельцам страховых медицинских полисов положена в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в три года, ежегодно в возрасте 40 лет и старше.
В рамках первого этапа диспансеризации проводятся следующие мероприятия в зависимости от возраста пациента:
расчёт на основании антропометрии индекса массы тела;
замер артериального давления;
сдача анализов на уровень глюкозы, холестерина в крови;
измерение внутриглазного давления;
исследование кала на скрытую кровь;
определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска;
для женщин: маммография и общий осмотр у гинеколога;
для мужчин: определение уровня простатспецифического антигена и посещение уролога.
На основании полученных результатов исследований, при наличии медицинских показаний, врачом назначается второй этап диспансеризации, в перечень медуслуг которых входит:
рентгенография легких или компьютерная томография легких;
Какие анализы можно сдать бесплатно в 2022 году, воспользовавшись полисом
Полис ОМС позволяет владельцам бесплатно сдавать ряд анализов. Их разделяют на две группы: общеклиническая и клиническая. К первой относят исследования:
кала на наличие крови, простейших, паразитов, патологических изменений ЖКТ;
крови на паразитов, вызывающих малярию;
для выявления феномена «Красной волчанки»;
отделений уретры и простаты;
выделений женских половых органов.
Клиническая группа анализов, доступных владельцам полиса ОМС бесплатно, состоит из исследований мочи и крови.
В первую подгруппу включают:
на уровень белка в утренней или дневной моче;
подсчет форменных элементов;
определение уровня кальция, калия, натрия, фосфора, альфа-амилазы;
тест на наличие крови в моче.
Помимо общего и развернутого анализов крови медицинские учреждения проводят исследования для определения уровня:
гемоглобина в плазме;
Также владелец полиса ОМС может сдать мазок крови на выявление дирофиляриоза.
Получение стоматологических услуг по полису медицинского страхования.
Перед посещением зубного врача в государственном медицинском учреждении ознакомьтесь, что входит в ОМС по стоматологии в 2022 году:
первичный осмотр и консультацию;
лечение заболеваний зубов и десен;
удаление зубных камней;
вправление челюстей при вывихах и подвывихах;
проведение операций в полости рта;
избавление от инородного тела, находящегося в зубном канале.
Среди детских бесплатных процедур можно выделить:
серебрение зубной поверхности;
насыщение эмали минеральными веществами;
ортодонтия с использованием съемных изделий.
Перед обращением к стоматологу для лечения кариеса следует знать, какие пломбы и иные материалы входят в ОМС в 2022 году:
силикатный, стеклоиномерный пломбировочный и фосфат-цемент;
разновидности паст для полировки зубов;
антисептики и анестетики отечественного происхождения;
пленка для рентгена;
прочие расходные материалы (вата, бинты, боры).
Криопротокол на 2022 год
Претендовать на бесплатное проведение ЭКО может любая женщина, имеющая полис ОМС и соответствующий диагноз, подтвержденный лечащим врачом. Услуга предоставляется по квоте, выданной государством на регион. Перед обращением к врачу ознакомьтесь, что входит в ЭКО по ОМС в 2022 году. Бесплатно в рамках искусственного оплодотворения проводят следующие процедуры:
стимуляция овуляционного периода;
получение яйцеклетки и ее оплодотворение;
подсадка эмбриона в полость матки;
криозаморозка и разморозка.
Провести процедуру стимуляции суперовуляции на бесплатной основе можно не более 2 раз в год. Это ограничение существует для предотвращения осложнений. Перенос замороженных эмбрионов возможен не больше 4 раз в год. По этой причине врачи рекомендуют хранить несколько оплодотворенных яйцеклеток.
В базовую программу ЭКО по ОМС не входит:
хранение продуктов криозаморозки (сперматозоидов, яйцеклеток, эмбрионов);
получение донорских материалов;
исследование эмбриона на наличие у него генетических заболеваний перед подсадкой;
обследования до и после процедуры искусственного оплодотворения.
Также получение квоты доступно владельцам полисов ОМС:
при утрате способности размножения половым путем у мужчины и женщины одновременно;
по акушерско-гинекологическому анамнезу;
после подтверждения трубно-перитонеального бесплодия.
Бесплатная процедура МРТ в 2022 году
Владельцы полисов обязательного медицинского страхования могут бесплатно сделать МРТ. Для этого необходимо уточнить у страховой компании, выдавшей полис ОМС, включена ли магнитно-резонансная томография в перечень оплачиваемых ею услуг.
Если это исследование предусмотрено, то необходимо получить направление от участкового или главного врача поликлиники заверенное направление (с печатями доктора и больницы).
Для его получения должно быть весомое основание:
подозрение на онкологическое заболевание или патологию органов;
проблемы с сердцем и сосудами;
нарушение функционирования головного мозга;
определение дальнейшего лечения после операционного вмешательства.
Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно.
Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:
пройти обследование без назначения лечащего врача;
установить зубные протезы;
воспользоваться услугами косметолога;
без особых показаний проходить лечение на дому;
ставить прививки, не входящие в государственную программу;
обращаться к гомеопатам и народным целителям;
приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
требовать перевода в палату повышенной комфортности;
получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
требовать установки телевизора в стандартную палату.
Льготы
Под льготами понимается расширенный перечень бесплатных медицинских услуг. Оплату за них на счёт больницы вносит государство. У каждой группы лиц существует собственный перечень процедур.
Претендовать на льготы могут граждане РФ, относящиеся к следующим социальным группам:
члены многодетных семей;
граждане, принимавшие участие в военных действиях.
Для семей, в которых воспитывается 3 и более ребенка, на льготной основе осуществляется:
бесплатная выдача лекарств для детей до 6 лет при наличии рецептов;
обслуживание в поликлиниках и больницах без очереди;
поездки в санатории;
безвозмездное получение витаминов.
Граждане РФ пенсионного возраста в качестве льгот получают скидки на:
установку зубных протезов;
бесплатную ежегодную диспансеризацию с расширенным перечнем услуг.
Перечень льготных процедур для людей с ограниченными возможностями зависит от инвалидной группы. У участников в военных действиях разновидности дополнительных услуг зависят от места службы и условий содержания.
Дети-сироты могут претендовать на получение лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом, на бесплатной основе до 23 лет. Также представителям этой социальной группы положена выдача путевок в санатории, лагеря и дома отдыха по показаниям докторов.
Источник: www.9111.ru
Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы
На протяжении всей своей жизни каждому человеку приходится сталкиваться с проблемами со здоровьем. Это могут быть инфекционные заболевания, хронические болезни, различные травмы и увечья, полученные на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д.
В каждом из этих случаев человек хочет быть уверен, что получит всю необходимую врачебную помощь в независимости от того, в каком населенном пункте страны он находится. Предоставление таких услуг гражданину гарантируется базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Что это такое? Какие нормативы устанавливаются данной программой?
Какая помощь и услуги оказываются в ее рамках? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Что такое базовая программа ОМС?
Прежде всего, это обязательства государства обеспечивать гражданам своей страны определенное качество квалифицированной врачебной помощи. Эти услуги человек приобретает путем заключения договора (оформления полиса) обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС регламентируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Данный закон декларирует денежное обеспечение врачебных услуг, список страховых случаев, возможные варианты врачебной помощи, ее объем и простоту получения.
В 2016 году Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 г. №1403 была утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год. В результате принятия этого закона в текущем году были выделены деньги на:
- Денежное вознаграждение труда врачей и других работников медицинской сферы;
- Закупку основных средств, оборудования и лекарственных препаратов;
- Денежное обеспечение сторонних исследований;
- Закупку продовольствия.
Проект программы госгарантий на 2018 год также предполагает выделение средств на денежные выплаты медицинским специалистам, оплату медицинской помощи застрахованным лицам, и кроме того, устанавливает нормативы объемов медпомощи на одно застрахованное лицо. Программа регулирует критерии доступности и качества медицинской помощи, а также устанавливает требования к территориальной программе ОМС.
Новшества программы в 2017 году
В 2017 году произошло перераспределение денежных средств между клинической помощью и амбулаторной. Так, из-за увеличения количества дневных стационаров были сокращены расходы на больничное лечение пациентов, а вырученные от этого средства направлены в поликлиники и амбулатории. В результате увеличения штата врачей и компьютеризации учета пациентов удалось значительно сократить очереди на прием.
В 2017 году значительно увеличилось количество денег, выделяемых на оказание застрахованным гражданам очень затратной инновационной помощи: начали использоваться новые методики и технологии. На эти цели было выделено почти 100 миллиардов рублей. Изменился и способ взаимодействия между страхователем и страховщиком. Теперь застрахованному гражданину, имеющему полис обязательного медицинского страхования, не нужно самому посещать страховую компанию. Это обязанность легла на доверенное лицо.
Нормативы, установленные базовой программой ОМС
Основная цель утверждения нормативов — гарантировать гражданам необходимый для безопасной жизнедеятельности объем квалифицированной врачебной помощи. Данные нормативы устанавливаются из утвержденного количества получаемой медицинской помощи на 1 застрахованного гражданина; на условную величину финансирования условного размера врачебных услуг. Утверждены следующие нормативы размера врачебных услуг:
- Для оказания экстренной врачебной помощи вне больничных учреждений — 0.3 выезда на каждого человека, обладающего страховкой по базовой программе;
- При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках — 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
- Для оказания экстренной врачебной помощи в больницах — 0.56 обращения на 1 застрахованного человека;
- Для врачебной помощи в больницах — 0.06 эпизодов оказания помощи на 1 застрахованного гражданина;
- При оказании специализированной врачебной помощи в больницах — 0.17 эпизода помещения в стационар на 1 гражданина, имеющего полис ОМС.
Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет средств соответствующих бюджетов.
Помощь, оказываемая в рамках ОМС
Каждый человек, находящийся на территории Российской Федерации и обладающий полисом ОМС имеет право на получение утвержденного количества квалифицированной врачебной помощи. Базовой программой ОМС гарантировано получение следующих видов врачебных услуг:
- Начальная врачебная помощь;
- Экстренная медпомощь;
- Специальная помощь и услуги, предоставляемые с использованием последних достижений науки;
- Паллиативная помощь.
Начальная (первичная) медпомощь является фундаментом общей системы оказания врачебной помощи. Она состоит из услуг по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний и оказывается застрахованному гражданину в том месте, где он зарегистрирован или постоянно проживает.
Экстренная медпомощь – это действия медицинских работников и служб по оказанию скорой, неотложной помощи гражданам при тяжелых, опасных болезнях, травмах, ожогах, обморожениях и отравлениях, полученных на производстве, в быту, в результате ДТП, природных катаклизмов и катастроф.
Специальная медпомощь оказывается людям, имеющим страховку, в тех случаях, когда при лечении необходимо использовать ультрасовременное оборудование. Этим значительно повышается эффективность диагностики и лечения болезней. Применяются дорогостоящие компьютеры, лазеры, устройства и методики.
Паллиативная медпомощь оказывается бесплатно как в поликлиниках, так и в больницах. Представляет собой комплекс различных врачебных услуг, направленных на уменьшение страдания и избавления от боли у безнадежно больных людей.
Обратите внимание! В рамках базовой программы ОМС не производится компенсация врачебных услуг, получаемых за рубежом, не финансируется эстетическая хирургия, льготное зубное протезирование и лечение в санаториях.
В рамках базовой программы ОМС предоставляется всевозможная врачебная помощь при заболеваниях, имеющий высокий уровень осложнений и смертности, а также рецидивов. Перечень таких заболеваний устанавливается пунктом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В такой перечень входят:
Врачебные услуги в рамках базовой программы предоставляется всем гражданам в любой точке страны. Гарантом получения медпомощи является полис ОМС, который выдается бесплатно не только гражданам России, но и иностранцам, лицам без гражданства, беженцам. Все перечисленные категории лиц также могут получать медицинские услуги в рамках базовой программы и действующего законодательства РФ
Заключение
В 2017 году наблюдалась положительная динамика на рост количества денежных средств, выделяемых для реализации базовой программы ОМС. Это дает основания полагать, что качество врачебных услуг, оказываемых в рамках базовой программы ОМС, будет расти. Однако по-прежнему большой проблемой остается уровень эффективности использования денежных средств, выделяемых на программу.
Многие поликлиники и больницы в российских провинциях превысили допустимый уровень износа или вовсе находятся в аварийном состоянии. Такая же ситуация и с автотранспортом. В результате большой объем финансов расходуется на поддержание и обслуживание основных средств, в ущерб качества медицинской помощи непосредственно пациентам.
Советуем почитать: Территориальная программа ОМС страхования
Рейтинг: 0/5 (0 голосов)
Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!
+7 (495) 980-97-90(доб.589) Москва, Московская область
+8 (812) 449-45-96(доб.928) Санкт-Петербург, Ленинградская область
+8 (800) 700-99-56(доб.590) Регионы (звонок бесплатный для всех регионов России)
Читать еще
Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и .
Для реализации конституционных прав граждан была разработана и внедрена в действие система обязательного медицинского страхования. Она распространяетс .
Регулятором правоотношений между страховыми медорганизациями, застрахованными гражданами и территориальными фондами выступает закон «Об обязательном м .
Комплекс обязательного медстрахования реализуется в России через правительственные программы. Программа государственных гарантий оказания медпомощи ле .
Перейти ко всем статьям Система медицинского страхования в РФ
- Что такое ОМС
- Понятие и структура ОМС
- Правила страхования
- Отличие ОМС от ДМС
- История медстрахования в России
- Судебная практика
- Система ОМС в РФ
- Ситуация в системе ОМС
- Реформирование медстрахования
- Интеграция Республики Крым
- Проблемы системы ОМС в РФ
- Основные проблемы и недостатки
- Коррупция в системе ОМС
- ОМС и псевдомедицина
- Сверхвысокие зарплаты руководства
- Программы государственных гарантий
- Территориальная программа
- Базовая программа на 2017 год
- Программа госгарантий бесплатной медпомощи
- Что положено по базовой программе?
- Финансирование медицинского страхования
- Источники и объемы
- Нерациональное расходование средств
- Финансовый механизм ОМС
- История развития
- Контроль за расходами
- Страховой портал.ру
- ОМС
- Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы
Мы в социальных сетях
Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой
- О проекте
- Реклама на сайте
- Контакты и обратная связь
- Пользовательское соглашение
Источник: www.insur-portal.ru