Лечение по программе омс что это

Содержание

Лечение по программе омс что это

Рекомендуем: Здравоохранение: Здравоохранение Экономика психиатрии Органы чувств: Оценка органов чувств Болезни органов чувств Травмы органов чувств

Зачем нужен медицинский полис? Какие права нам дает полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) выдают ребенку вскоре после рождения, а взрослым на работе. Его требуют предъявить при обращении в любую поликлинику или больницу, при поступлении детей в детский сад и школу. Казалось бы, о том, зачем нам нужен медицинский полис и какие права нам дает обязательное медицинское страхование всем нам должно быть уже давно хорошо известно, но на деле у многих людей пока возникает масса вопросов и далеко не все ясно знают, как правильно пользоваться ОМС?

Квоты на лечение онкологии по программе ОМС в клинике Дружковых (г. Казань) в 2022 году

Конституция гарантирует нам возможность лечиться бесплатно, однако на практике сделать это весьма сложно. Даже при лечении в государственных поликлиниках все чаще нам приходится раскошелиться, хотя специалисты утверждают, что получить бесплатное лечение реально, и каждый из нас может внести свой вклад для улучшения качества получаемой медицинской помощи, если будет вести себя правильно.

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это документ, дающий нам право получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Выдают полис не только взрослым, но и детям, и даже новорожденным. На сегодняшний день действуют полисы образца 2011 года, а полисы, выданные до 31 декабря 2010 года, считаются устаревшими и подлежат замене на полисы нового образца. Действие «старых» полисов никто не отменял, ими можно пользоваться, но их постепенно заменяют на новые.

По закону каждый из нас имеет право выбрать медицинскую страховую организацию. Для этого надо выяснить, какие страховые организации имеются в регионе, где вы проживаете, сравнить условия предоставления ими услуг, остановить свой выбор на самом лучшем, прийти в их офис и написать заявление. Страховая организация должна выдать временное свидетельство сразу же, в день обращения. Временный полис действует до получения постоянного полиса, который обычно выдают в течение 30 дней после получения заявления.

Полис обязательного медицинского страхования дает нам право пользоваться бесплатной медициной в рамках базовой программы государственных гарантий. Конкретнее ОМС предоставляет нам возможность:

ОМС. КАКИЕ УСЛУГИ ПОЛОЖЕНЫ БЕСПЛАТНО ПО ПОЛИСУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДСТРАХОВАНИЯ?

1. При наступлении страхового случая получить бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества.
2. В случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи возместить все ущербы.
3. Защищать наши права и интересы.
4. Закрепиться в той медицинской организации, какую мы выберем сами.
5. Выбрать терапевта, гинеколога, стоматолога и других врачей-специалистов с учетом их согласия.

При наличии полиса ОМС можно получить медицинскую помощь по месту жительства или временного проживания в тех поликлиниках и больницах, которые работают по программе обязательного медицинского страхования. Перечень таких медицинских организаций размещен на официальном сайте территориального отделения Фонда ОМС. Полис ОМС, выданный в одном регионе, действует на всей территории России.

Если вы получили полис ОМС на работе и не писали заявление, то прикрепление к поликлинике происходит автоматически по месту прописки, либо по адресу, который вы назвали при получении полиса. В том случае, если вы выбрали другую поликлинику и написали заявление, оказывать медицинскую помощь вам будут в этой поликлинике, но вызывать домой врача вы уже не сможете. При этом важно знать: вызывать скорую помощь может любой человек, полис ОМС для этого не нужен! Экстренную медицинскую помощь в нашей стране должны оказывать независимо от наличия полиса ОМС и других документов.

Страховая медицинская организация, которая выдала полис ОМС, гарантирует не только оказание бесплатной медицинской помощи, но и обязана помощь в тех случаях, когда имеются сложности в получении медицинской помощи. Например, когда не дают талон на бесплатное обследование; трудно попасть к специалисту на прием; есть претензии к качеству лечения; не приступают к лечению без оплаты.

Если в государственном медицинском учреждении предложат заплатить за лечение или прохождение обследования, не торопитесь идти в кассу. Сначала позвоните в свою страховую организацию и поинтересуйтесь, не входит ли предлагаемая вам услуга в число бесплатных. Даже в том случае, если вы уже заплатили за лечение, сохраните документы и чек, подтверждающий оплату. Покажите их сотрудникам своей страховой компании и возможно, они помогут вам вернуть потраченные на лечение деньги обратно.

По обязательному медицинскому страхованию предусмотрено оказание медицинской помощи по установленным государством программам, при этом у каждого субъекта есть свой перечень. Он не всеобъемлющий и высокотехнологические операции по нему провести нельзя, так как они дорогостоящие и не включены в программу по такому полису.

Для получения информации о том, какие услуги оказываются по медицинскому полису бесплатно нужно зайти в сайт страховой компании, который выдал вам полис и ознакомиться с их перечнем. Бывает и так, что сложная операция входит в перечень бесплатных услуг по полису ОМС, но в лечебном учреждении больного ставят на очередь и предлагают ждать. В этом случае всем, кто не может или не хочет ждать, приходится оплачивать затраты на лечение из своего кармана.

— Вернуться в оглавление раздела «Организация здравоохранения»

Раздел бесплатных книг по медицине
Раздел видео уроков по медицине
Лучшие статьи по психологии отношений

Источник: meduniver.com

Госпитализация по полису ОМС

С 2019 года Общество с ограниченной ответственностью «ДЖИ ЭМ ЭС ХОСПИТАЛ» принимает участие в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, в рамках которой предоставляется медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара.

Записаться на прием

Согласно Федеральному закону от № «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон) обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, представляющим собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом.

Согласно статье 16 Закона, застрахованные лица имеют право на:

Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

На всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования
На территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица обязаны:

Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Законодательные и нормативные акты

Федеральный закон отN(ред. от) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Федеральный закон отN(ред. от) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов
Правила обязательного медицинского страхования
Территориальная программа государственных гарантий в городе Москве
Приказ Минздрава России отN 956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций…»
Критерии доступности и качества медицинской помощи
Условия и сроки проведения диспансеризации населения
Приказ Минздрав соцразвития России отN 158н (ред. от) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
Условия оказания медицинской помощи
Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения

Источник: www.gmshospital.ru

Роскошь бесплатной медицины. Какие дорогие услуги можно получить по ОМС

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) полагается каждому россиянину. Вместе с тем далеко не все им пользуются, считая бесплатную медицину синонимом дешёвой и некачественной, и даже не подозревают, какие возможности на самом деле даёт им полис. Но, сталкиваясь с ценниками на услуги в частных клиниках, многие задумываются о получении помощи по ОМС ради экономии. Рассказываем, что кроется в бесплатной страховке.

В первую очередь надо иметь в виду, что в каждом регионе виды, объёмы, условия предоставления и критерии качества медицинской помощи могут отличаться.

Посмотреть, какие именно государственные гарантии входят в местную программу ОМС, можно на сайтах страховых компаний, выдающих такие полисы. Вместе с тем все они основываются на Программе госгарантий, которую ежегодно принимают на федеральном уровне, и на законе «Об обязательном медицинском страховании», который регулирует ОМС в России.

На каждого застрахованного по ОМС предусмотрен подушевой норматив на медицинские услуги, которые он может получить в год. В 2021 году он составил 13 531,4 рубля на человека. Но так как далеко не все россияне обращаются к врачу хотя бы раз в год — страховая система рассчитана таким образом, чтобы средств Фонда ОМС хватало на лечение и сложных, и дорогостоящих случаев.

Вместе с тем, за исключением экстренной и неотложной медицинской помощи, получение услуг по ОМС — дело небыстрое. Плановые услуги допускают ожидания до 14 рабочих дней даже при наличии направления от врача, а по факту ожидание может затянуться и дольше. До 7 рабочих дней сокращается срок только для пациентов с раковыми заболеваниями. А вот врач-терапевт обязан принять в течение 24 часов с момента обращения в медицинскую организацию.

Диагностика

Одна из самых дорогостоящих диагностических обследований — магнитно-резонансная томография. Она помогает получить полную картину органа или тканей. МРТ головы в Москве в частных клиниках может стоить от 3500 до 15 000 рублей*, а стоимость сложного МРТ плода при беременности доходит и до 25 000 рублей. Комплексная МРТ-диагностика всего тела при этом легко может перевалить и за 50 000 рублей.

Ещё одна услуга, ставшая небывало востребованной с началом пандемии коронавируса, — компьютерная томография (КТ), в частности, лёгких. Этот метод даёт более точную картину, чем рентген и флюорография. В большинстве регионов России стоимость КТ составляет в среднем около 2000–3000 рублей без контрастного вещества и 4000–7000 — с ним. Цены на компьютерную томографию в Москве значительно выше — от 2500 до 22 000 рублей в зависимости от клиники, метода и исследуемого органа.

По ОМС эти услуги можно получить бесплатно, но обычно срок ожидания составляет 7–14 рабочих дней. Если обследование необходимо для подтверждения онкологического диагноза, срок можно сократить до трёх дней

Помимо этого, список бесплатных анализов, предусмотренных программой государственных гарантий, довольно широк. В него не входят только дорогостоящие исследования, определяющие редкие и генетические заболевания. Но зато таким образом можно сделать:

анализ гормонов щитовидной железы (до 6000 рублей);
анализ на различные вирусы и инфекции, в том числе гепатит, ВИЧ, сифилис (в среднем от 400 до 3000 рублей за каждый анализ);
исследование уровня витаминов и микроэлементов в организме (комплексно в частном порядке — около 30 000 рублей), в том числе анализ на витамин D (1500–2500 рублей).

Стоматология

Лечить зубы бывает больно и страшно не только пациенту, но и его кошельку. Страшно становится уже при взгляде на прайс-лист платных стоматологий, где дотошно перечислены цены на все возможные процедуры вплоть до штрафа за попытку укусить доктора. Бонусом, правда, обычно становятся современные качественные материалы и бережное обезболивание, поэтому частные стоматологические клиники стабильно находят своих клиентов даже в кризис.

Но если речь идёт не об эстетической стороне вопроса — установке виниров и коронок, протезировании зубов, исправлении прикуса, отбеливании или пластике рта, — больной зуб вполне реально вылечить и в обычной государственной стоматологии. О дорогих материалах и методах в этом случае придётся забыть — даже светоотверждаемые пломбы уже в ОМС не входят, но вылечить кариес, пульпит, парадонтит, снять зубной камень, удалить больной зуб россияне могут бесплатно, сэкономив на этом от 3000 до 15 000 рублей. Кроме того, детям бесплатно делают коррекцию прикуса (около 100 000 рублей во взрослом возрасте) и пластику уздечки верхней губы и языка.

Некоторые категории россиян, такие как ветераны ВОВ, блокадники, инвалиды, участники боевых действий, почётные доноры, пенсионеры и многодетные матери, также имеют право на бесплатное протезирование зубов за исключением оплаты материалов.

Лечение рака

Лечение онкологических заболеваний в Российской Федерации базируется на трёх китах: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство. Все эти мероприятия входят в систему ОМС, так же как и предварительная диагностика, и поддерживающее (паллиативное) лечение.

В России порядка 150 государственных заведений, в которых проводят лечение онкологии, в том числе медицинские центры, диспансеры, НИИ. При этом даже в региональных медцентрах и больницах России, помимо консервативных методов лечения, проводят сложные, в том числе уникальные, хирургические операции с применением современного оборудования. Сейчас в России выстраивается новая система оказания помощи при онкологии. С 2019 года действует федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», в рамках которого планируется масштабное переоборудование онкологических центров, улучшение и расширение охвата ранней диагностики и совершенствование контроля качества лечения раковых пациентов. При этом даже самые современные виды лечения, радиологию и протонную терапию, сложные операции пациенты будут получать бесплатно.

К сожалению, полностью обеспечить больных раком в России дорогостоящим лечением за счёт государства не получается. Из-за недостатка финансирования предпочтение зачастую отдаётся более дешёвым и не всегда эффективным средствам, а на высокотехнологичную медицинскую помощь выделяется определённое количество квот — сумма, которую готовы потратить на лечение одного пациента в конкретном медучреждении.

Ближе к концу года квоты обычно заканчиваются — и оплата расходов ложится на плечи больного. Если времени дожидаться квот нет, то в среднем курс лечения рака в России обходится в 200 000 — 300 000 рублей. На ранней стадии рака операция по удалению опухоли может уложиться в сумму от 40 000 до 70 000 рублей. На более сложных стадиях годовая терапия будет стоить от сотен тысяч до нескольких миллионов рублей.

ЭКО

Одна из самых дорогих процедур по лечению бесплодия — ЭКО, при котором зачатие происходит «в пробирке», а потом отобранные жизнеспособные эмбрионы замораживают или сразу имплантируют в организм женщины после определённой гормональной подготовки. В среднем по России стоимость этой процедуры колеблется на уровне 100 000 рублей, но с учётом всех анализов, исследований и препаратов сумма вполне может превышать 150 000 рублей. В Москве и Санкт-Петербурге ЭКО обойдётся дороже: 160 000 — 200 000 рублей.

Между тем практически во всех регионах действует программа квот на ЭКО. Для того чтобы сделать эту процедуру по ОМС, необходимо обратиться в женскую консультацию по месту жительства и описать проблему.

Показаниями к искусственному оплодотворению могут быть длительный период бесплодия при условии регулярной половой жизни, возрастной фактор у одного или обоих партнёров, высокие генетические риски или нарушения фертильности. В этом случае врач-гинеколог даёт направление на анализы, утверждённые Минздравом для таких ситуаций, и с ними уже можно вступить в протокол ЭКО, заполнив специальное заявление.

По результатам обследования специальная лечебная комиссия выносит заключение о возможности бесплатного проведения такой процедуры, после чего пациентка должна сделать выбор медицинской организации, где она планирует оплодотворение. Перечень клиник и медицинских центров, работающих по квоте на ЭКО, публикуется каждый год отдельным приказом Минздрава. Стоит иметь в виду, что выделенные на год квоты довольно быстро заканчиваются, поэтому своей очереди на ЭКО в среднем можно ждать от нескольких месяцев до года и больше. Кроме того, программа ОМС не предусматривает использования донорских эмбрионов или яйцеклеток и суррогатное материнство. Зато с 2018 года можно бесплатно заморозить эмбрионы, полученные во время ЭКО, чтобы использовать их в дальнейшем — сделать процедуру по ОМС можно несколько раз.

Персональная диета

На стремлении людей похудеть ежегодно зарабатывают тысячи компаний, предлагающих различные косметические средства, процедуры, диеты, тренировки, марафоны и прочее. Между тем ожирение официально признано болезнью, и лечение от него также входит в программу ОМС. Согласно принятому стандарту лечения, врач-терапевт в первую очередь должен определить причины избыточного веса (переедание, гормональные нарушения, малоподвижный образ жизни, приём лекарств и так далее). В схему обследования входит приём у гинеколога, уролога, кардиолога, эндокринолога, психиатра и даже диетолога, а также различные исследования и анализы.

По итогам диагностики пациенту должны рассчитать суточную калорийность с учётом массы тела и физических нагрузок, дать рекомендации по питанию и приёму медикаментов. Подобная услуга у самопровозглашённых «диетологов» из соцсетей может стоить от нескольких тысяч до десятков тысяч рублей.

Массаж

Стоимость часа массажа в Москве начинается от 1000–1500 рублей и может доходить до 5000–8000 рублей в зависимости от сложности случая и прорабатываемой зоны. Между тем, если эта процедура нужна не для расслабления или, допустим, похудения, а для лечения заболеваний спины или восстановления тонуса мышц после травмы, её можно получить бесплатно во многих государственных клиниках. Для этого потребуется назначение от врача-невролога, травматолога, ревматолога или хирурга в зависимости от поставленного диагноза.

Депрессия

Депрессия — бич жителей современных городов — входит в перечень психиатрических заболеваний, лечение которых россияне вправе ожидать по ОМС. Согласно стандарту, для диагностики депрессии можно бесплатно пройти обследование у психотерапевта, психиатра, психолога (в среднем 3000–5000 рублей за сеанс), сделать анализ крови на уровень лития и некоторые гормоны, энцефалографию.

Если состояние пациента не угрожает его жизни и не вызывает серьёзное беспокойство с точки зрения психического здоровья, депрессию лечат амбулаторно, с наблюдением в психоневрологическом диспансере или профильном кабинете. При этом антидепрессанты и прочие препараты, требуемые для лечения, пациенту придётся приобретать за свой счёт, если, конечно, он не входит в одну из категорий граждан, имеющих право на социальную помощь от государства.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Сюда входят новые, сложные и уникальные методы лечения и оказания специализированной медпомощи. При этом в программу ОМС входят только методы с научно доказанной эффективностью: клеточные технологии, роботизированная техника, информационные технологии, методы генной инженерии и другие, разработанные медицинской наукой и смежными научными и техническими отраслями.

Таким образом при наличии показаний по квоте можно сделать стентирование коронарных артерий (платно — от 70 000 до 200 000 рублей), эндопротезирование суставов (от 220 000 до 500 000 рублей в зависимости от протеза), нейрохирургическую или офтальмологическую операцию и т. п. А вот экспериментальную медицину придётся испытывать на себе за свои деньги: спонсировать россиянам лечение гомеопатией государство пока не готово.

Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?

Далеко не все пациенты утруждают себя изучением программы ОМС, справедливо полагая, что о всех причитающихся по страховке процедурах им расскажут в клиниках. На практике врачи нередко хитрят, заставляя платить даже за то, что обязаны предоставить бесплатно. Иногда отказ в бесплатном оказании медицинской услуги мотивируют тем, что она не входит в утверждённые Минздравом стандарты по лечению того или иного заболевания. Но даже если для постановки диагноза и лечения требуется что-то, на что нет тарифа, оказание помощи при острых и неотложных состояниях в любом случае предусмотрено программой госгарантий. Если же вам говорят такое во время планового лечения, не спешите в кассу — откройте программу ОМС и изучите, входит ли в неё предписанная процедура.

Стоит также различать назначения и рекомендации. Рекомендации врача могут включать здоровое питание и регулярную гимнастику, но это не значит, что они предоставляются за счёт клиники.

В то же время если для составления полной диагностической картины по объективным показателям необходим, например, рентген или МРТ — это уже считается назначением и должно оплачиваться из Фонда ОМС. Даже если в выбранной изначально клинике нет аппарата, на котором предполагается проходить обследование, пациента должны направить в другое учреждение, работающее в системе ОМС, где ему могут оказать эту услугу. Наконец, нередко пациентов мотивируют платить, ссылаясь на загруженность врачей и длительность ожидания в общей очереди. Но если врач настолько занят, что не может принять пациента в рамках ОМС, стоит задуматься, каким волшебным образом деньги способны образовать «окно» в его плотном графике. И, возможно, поискать другое медучреждение без таких «фокусов».

Источник: secretmag.ru

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Витамин Д3 спрей М’вит. Быть здоровым проще, чем вам кажется. Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

Читайте также:

Vmware thinapp что это за программа

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Что такое полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Переоформление полиса ОМС

Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:

изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании.

Что делать, если полис ОМС утерян?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
утери полиса.

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

За дополнительной информацией и разъяснениями необходимо обращаться в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС,
подробная информация содержится также на информационном портале ffoms.ru.

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Источник: www.help-patient.ru