Фактовая программа дмс что это

Что такое программа добровольного медицинского страхования

К каждому договору ДМС прилагается какая-то определенная программа, которая и определяет, от чего именно страхуется клиент и на какую сумму. Программы добровольного медицинского страхования отличаются по стоимости, способу страхового возмещения, виду предоставляемых услуг. Какими нормативными документами регламентируется ДМС? Кто составляет программы добровольного страхования? Постараемся ответить на все вопросы в данной статье.

Нормативная база

В отличие от обязательного медицинского страхования, которое регламентируется Федеральным законом № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», для ДМС нет отдельных законодательных актов, посвященных именно этому виду страхования. Частично добровольное медицинское страхование регламентируется:

• Законом РФ № 4015 «Об организации страхового дела в РФ». Здесь определены основные понятия: цели страхования, страховщик, страхователь, ответственность за нарушения условий страхования и т.д.;
• 48 главой Гражданского кодекса РФ. В частности, статья 942 ГК РФ определила, что при заключении договора личного страхования (ДМС это и есть личное страхование) страхователь и страховщик должны договориться:

• о страхуемом лице;
• о страховых случаях, при наступлении которых будет выплачиваться страховое возмещение;
• о сумме страхового возмещения; о периоде действия договора.

Статья 943 ГК РФ установила, что конкретные условия страхования (выбор программы ДМС) определяются самим страховщиком либо объединением страховых компаний. Право выбора страхового продукта остается за клиентом. Он сам решает, какой именно договор добровольного медицинского страхования заключить. При этом статья 943 ГК РФ указывает на возможность изменения каких-то отдельных пунктов по соглашению страхователя и страховщика.

Полис ОМС и полис ДМС, в чём принципиальная разница.

По сути, страховая компания может «плясать» от клиента и предлагать каждому из страхователей договор ДМС с уникальной программой, составленной под запросы конкретного человека (организации). На практике такой способ редко применяется, так как страховая компания, прежде чем заключить договор, должна оценить все свои риски. Использование стандартных программ страхования освобождает от этой необходимости, так как оценка рисков была произведена еще на этапе составления данных программ.

Исходя из вышесказанного, программу добровольного медицинского страхования составляет каждая страховая компания в отдельности. Она самостоятельно решает, какие именно услуги должны быть включены в полис, что будет считаться страховым случаем, какова величина страхового возмещения и как будут происходить выплаты. В свою очередь, за страхователем остается право выбирать нужную ему программу добровольного страхования и нужного ему страховщика.

Базовые и специальные программы

Основное разграничение программ добровольного медицинского страхования осуществляется по виду услуг (возможностей), которые будут включены в полис. Разница между специальными и базовыми программами в том, что специальные предоставляют более узкие возможности. Как правило, они включают в себя только один какой-то определенный вид оказания услуг. К числу базовых программ страхования относится

Что такое ДМС / Мифы и реальность

• Амбулаторное обслуживание, когда полис ДМС покрывает стоимость профилактических обследований страхователя;
• Стационарное обслуживание, когда страховка покрывает стоимость лечения определенных или всех болезней;
• Услуги личного врача, когда по договору ДМС за страхователем закрепляется личный лечащий врач;
• Услуги скорой помощи, когда по договору ДМС страхователь имеет право вызвать коммерческую неотложку (приезжает быстрее, чем обычная и располагает более качественными врачами).

Помимо этого, есть комплексные программы добровольного страхования, которые включают в себя одну или несколько из перечисленных выше возможностей. К числу основных специальных программ добровольного медицинского обслуживания относится стоматологическое обслуживание, ведение беременности и роды, услуги врача педиатра для детей и т.д. По договоренности страхователя и страховщика базовые и специальные программы могут быть объединены в одну комплексную страховку.

Классификация по стоимости и способу возмещения

При наступлении страхового случая у страховщика есть два варианта выплаты возмещения: на руки клиенту, когда им будут предоставлены сведения о стоимости лечения; сразу на счет медицинского учреждения. Помимо этого, договором страхования заранее должен быть определен порядок исчисления страхового возмещения. Здесь также есть два варианта: фиксированной суммой за наступление страхового случая или оплатой только стоимости лечения, определенной тарифами медицинского учреждения. Кроме того, существует 4 класса полисов ДМС, отличающихся друг от друга по стоимости. В данном случае различия в программах добровольного медицинского страхования лучше всего рассматривать на примере необходимости проведения хирургической операции и дальнейшем прохождении лечения в стационаре:

• Низший класс полиса ДМС позволит пациенту самостоятельного выбрать лучшего в больнице врача, который и будет проводить операцию. Если врача нет на месте (в отпуске, на выходном), его должны будут вызвать на рабочее место;
• Средний класс полиса ДМС гарантирует закрепление за страхователем личного врача, который при необходимости и проведет операцию;
• Высокий класс полиса ДМС позволяет страхователю выбрать больницу в пределах региона, определенного страхователем;
• Класс люкс полиса ДМС позволяет выбрать страхователю лучшую в стране больницу и лучшего врача.

В зависимости от стоимости будут отличаться и условия содержания пациента в больнице. Если низкий класс полиса ДМС дает ему только возможность выбора врача (без изменения в условиях содержания), то класс люкс полиса ДМС гарантирует наиболее комфортабельные условия содержания: одноместную VIP-палату, предоставление дорогостоящих лекарств и т.д.

Заключение

Программы добровольного медицинского страхования могут кардинально отличаться друг от друга. Они составляются на основе исследований и анализа рисков, проведенных страховщиком, поэтому программы могут меняться от страховщика к страховщику в зависимости от того, как та или иная страховая компания оценили риски включения определенного пункта в договор ДМС.

Советуем почитать: Особенности создания страхового продукта ДМС
Рейтинг: 0/5 (0 голосов)
Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!

+7 (495) 980-97-90(доб.589) Москва, Московская область
+8 (812) 449-45-96(доб.928) Санкт-Петербург, Ленинградская область
+8 (800) 700-99-56(доб.590) Регионы (звонок бесплатный для всех регионов России)
Читать еще

Медицинское страхование в рамках системы ОМС доступно каждому. Полис ОМС позволяет получить бесплатную помощь, но ждать ее можно бесконечно, ведь очер .

Одним из способов разделения полисов добровольного медицинского страхования является деление по его стоимости. Существует 4 категории (в некоторых ком .

Все программы добровольного страхования можно поделить на базовые, по которым можно получить целый спектр разносторонних медицинских услуг, и специаль .

Клещ водится в каждом регионе России, а значит, риск укуса есть у любого человека, который прошел по высокой траве или прогулялся по лесу. Если насеко .

Перейти ко всем статьям О программах и услугах

• Информация о программах
• Создание страхового продукта
• Программы ведущих СК

• Виды программ
• VIP программы
• Специальные программы
• От укуса клеща

• Информация о услугах
• Услуги по полису
• Запись к врачу по ДМС
• Потребление медпомощи по ДМС

• Отдельные типы услуг
• Стоматология и протезирование
• Лекарственное страхование
• Педиатрическое страхование

• Ведение беременности и роды
• Полис ДМС для беременных
• Платное ведение беременности
• Контракт на роды
• Платная палата в роддоме
• Налоговый вычет за ведение беременности

• Для иностранных граждан и мигрантов
• Закон о мигрантах в 2018 году
• ДМС для мигрантов и иностранцев
• Полис для иностранного студента
• Полис для детей иностранцев

• Для отдельных категорий граждан
• Для новорожденных
• Для детей от 1 года
• Для пенсионеров и пожилых

• ДМС в организациях
• Корпоративное страхование

• Страховой портал.ру
• ДМС
• Что такое программа добровольного медицинского страхования

Мы в социальных сетях

Вся информация, представленная на сайте, носит информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой

• О проекте
• Реклама на сайте

• Контакты и обратная связь
• Пользовательское соглашение

Источник: www.insur-portal.ru

Страшно смотреть на чек из стоматологии: как сэкономить на лечении зубов

Стоматология пугает не только болезненными процедурами, но и суммой, которую придётся за них выложить. Сохранить зубы и деньги поможет полис ДМС — страховая компания частично или полностью заплатит за лечение.

Отвечаем на главные вопросы о страховании зубов вместе с экспертами Страхового Дома ВСК: Алексеем Сольновым , руководителем отдела врачей-кураторов, и Владимиром Варфоломеевым , главным экспертом управления андеррайтинга и методологии Блока Медицины.

Я хочу получить ДМС для лечения зубов. Какой полис выбрать?

Есть два основных варианта.

Фактовая программа

Купить отдельную стоматологическую страховку по фактовой программе нельзя — такие полисы включают только полное обслуживание в поликлинике.

Стоимость полиса может оказаться довольно высокой. Зато у него нет лимита на количество страховых случаев: можно обращаться к врачам каждый раз, когда вам понадобится помощь. А ещё фактовая программа включает в себя сразу несколько клиник или сетей.

Страховщики предложат вам прописать в договоре случаи, которые актуальны именно для вас. Обычно это:

• лечение острой боли у стоматологических специалистов;
• лечение кариеса, пульпита, периодонтита;
• заболевания слизистой оболочки рта;
• травмы;
• местная анестезия;
• удаление зубов и хирургические операции в стоматологии;
• пародонтология;
• диагностические исследования;
• гигиенические процедуры.

Предоплатная программа

Опций в предоплатной программе меньше, зато она обойдется значительно дешевле. Такая страховка будет действовать только в одной клинике или сети. Клиника сама определяет, какие именно услуги войдут в полис и сколько раз вы сможете обратиться к врачам. Обычно по предоплатной программе можно получить помощь при острой боли, вылечить кариес или срочно удалить зуб. Однако полис вряд ли покроет гигиенические процедуры, например, профилактическую чистку зубов.

Я хочу лечить кариес по страховке. Мне выгодно покупать предоплатную программу?

Предоплатная страховая программа подойдёт тем, кто следит за зубами, регулярно посещает стоматолога и не страдает от хронических проблем. Врачи могут только устранить причину острой боли — а вот за комплексное лечение многолетних проблем придётся платить самому.

Из-за чего у меня может возникнуть конфликт со страховой компанией?

Обычно споры происходят из-за того, что люди не обратили внимания на важные условия в конце договора. Как правило, конфликт возникает в двух случаях:

• Зуб разрушен больше чем наполовину. Лечение таких зубов не покрывается большинством программ. Например, человек видит, что страховка покрывает лечение кариеса, и обращается в стоматологию. А там ему говорят, что от зуба осталось меньше половины здоровой части — то есть это уже не страховой случай.
• Человек хочет вылечить пародонтоз. Стоматологи смогут вылечить пациента с пародонтозом только при условии, что у него нет обострений других болезней. А это противоречит страховке: полис покрывает лишь острые заболевания или обострения хронических проблем.

У меня заболел зуб. Как мне обратиться к врачу по страховой программе?

По предоплатной программе.

Позвоните на круглосуточный номер страховой компании и попросите записать вас на приём к врачу. Или сразу обратитесь в регистратуру клиники. Обязательно предупредите, что вы планируете вылечить зуб по полису ДМС. Стоматолог осмотрит вас и скажет, покрывается ли ваш случай страховкой. Если да, то после процедуры вы просто пойдёте домой.

Страховая компания сама внесёт оплату. Если нет — в клинике посчитают примерную стоимость лечения и вы решите, оплачивать услугу или отказаться от процедуры.

По фактовой программе.

Если клиника работает с ДМС напрямую, запишитесь на приём самостоятельно. В противном случае сначала позвоните в страховую компанию и обратитесь к стоматологу через неё. Вы придёте на прием, доктор подтвердит страховой случай и вылечит зубы.

Вне зависимости от программы стоит позвонить в страховую компанию заранее. Расскажите, с какой проблемой вы планируете обратиться к стоматологу — например, у вас откололся кусочек зуба или вылетела старая пломба. Диспетчеры страховой помогут разобраться, подходит ли ваш случай под ДМС. Однако точно сказать, покроет ли полис конкретную услугу, можно будет только после приёма у врача.

Может ли страховая компания отказать мне в оформлении предоплатной программы?

Услуги страхования обычно не могут получить люди, у которых есть:

• инвалидность I или II группы;
• врождённые заболевания, например, аномалии зубочелюстной системы;
• ряд заболеваний, которые устанавливает страховая компания, например ВИЧ, СПИД, гепатит.

Большинство случаев, с которыми могли бы обратиться такие люди, не будут признаны страховыми. Полноценно воспользоваться страховкой не получится — клиент просто зря потратит деньги на полис.

Я собираюсь поехать за границу. ДМС может покрыть затраты на лечение, если там у меня разболелся зуб?

Нет, для этого нужен полис ВЗР (выезжающего за рубеж), который включает услуги по экстренной стоматологии.

Хочу оформить страховку для лечения зубов. Как выбрать страховую компанию?

Договор должен включать много опций. Например, фактовая программа компании ВСК покрывает даже стоимость лечения зубов под общим наркозом и работу с клиновидными дефектами, хотя обычно эти случаи не входят в ДМС.

Страховая компания должна защищать ваши интересы. Часто клиника не беспокоится о потере одного клиента, но боится потерять доверие страховой компании. Поэтому перед заключением договора спросите, будет ли компания защищать вас в спорной ситуации. Попросите рассказать, как будет выглядеть эта помощь.

Например, ВСК всегда представляет интересы своих клиентов и по фактовой программе, и по предоплатной. В спорном случае специалисты компании позвонят в клинику и договорятся с её представителями или назначат медицинскую экспертизу, чтобы прояснить ситуацию.

Сотрудники компании должны честно говорить о том, что не входит в программу. Часто люди смотрят только на описание страховой программы и не вчитываются в список исключений. Страховщики иногда этим пользуются и не акцентируют внимание клиента на этой части договора. Специалисты ВСК всегда рассказывают про случаи, за которые компания не сможет заплатить. Это избавляет клиента от ложных ожиданий и пустой траты денег.

Что интересного почитать на канале

Не можете решить, нужна ли вам вакцинация? Прочитайте про её основные риски и распространённые побочные эффекты .

Источник: dzen.ru

Фактовая программа дмс что это

Внесу некоторую ясность про полюсы.
Существует два типа страхования по ДМС.
1) Фактовая страховка. Стоит обычно дорого, только крупные работодателю балуют такими страховками своих работников и часто избирательно.
Фактовая страховка означает, что вы пришли к врачу и сумму на которую вы налечились страховая полностью оплачивает. Это самая желательная страховка для пациента и для доктора.Пациент получает чаще хорошее лечение, а доктор адекватную зарплату. Но для страховых компаний это менее выгодно. Им чем меньше пациент лечиться, тем выгоднее. Поэтому многие случаи могут считаться не страховыми.
2) Предоплатная страховка. Стоит обычно недорого, часто их выдают работодатели, как соцпакет.
Это значит, что страховая компания за пациента переводит в клинику фиксированную сумму, часто ОЧЕНЬ мизерную.И если пациент лечится свыше этой суммы, то это уже никого не волнует, это проблема клиники. А лечиться свыше этой суммы можно начать с первого визита. Данная страховка выгодна только страховым компаниям. Пациент получает очень ограниченное лечение, для доктора это практически бесплатно. Сам бы я по такой страховке не пошел бы лечиться, даже если бы случай был бы страховой.

Медицина должна быть только качественной, т.к. это касается здоровья. Чудес не бывает, не может услуга стоить дешево, а оборудования, знания и материалы быть дорогими. Это все равно, что вы хотите купить квартиру за 200т.р., понятно, что стройка заморозится на этапе котлована, а компания разорится.
Самый приемлемый вариан это либо очень хорошая фактовая страховка, либо идеальный вариант нал.

Регистрация: 09.01.2014
Сообщений: 26,631
Записей в дневнике: 1
Репутация: 1615

Насколько я поняла, по ДМС проблематична профилактика. Т.е. будут делать всякие обследования, только если есть какие-то жалобы. А если ничего особо не болит, но просто хочешь провериться, то эти жалобы надо выдумывать. Ну это со слов подруги, как там на самом деле, не знаю.

Источник: forum-spb.name

Добровольное медицинское страхование работников предприятия

Полис ДМС – ключевая льгота современного социального пакета успешной компании.

Добровольное медицинское страхование – лучшее решение для компаний, которые стремятся обеспечить максимальную социальную защиту персонала. Забота о сотрудниках – то, что отличает социально-ответственную компанию от остальных организаций.

Полис добровольного медицинского страхования предоставляет возможность получать медицинскую помощь в хороших клиниках, которые в обычных условиях не всегда доступны для большинства из нас, при этом работодатель имеет возможность контролировать качество предоставляемых медицинских услуг.

Особенности страхования:

• Работодатель может застраховать работников и членов их семей в возрасте от 18 до 69 лет. Для детей сотрудников в возрасте от 0 до 18 лет предлагается детская программа страхования. Условия страхования жизни лиц старше 69 лет утверждаются после заполнения декларации о состоянии здоровья и с учетом результатов медицинского обследования.
• Программа добровольного медицинского страхования доступна для компаний с общим количеством работников от 100 человек.
• Оплата медицинских услуг производится страховщиком непосредственно медицинскому учреждению, которое предоставило данные услуги, без участия застрахованного лица или работодателя.

Объем услуг, предоставляемых в рамках добровольного медицинского страхования сотрудников:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание
• врачебная помощь на дому
• скорая медицинская помощь
• стоматологическое обслуживание
• экстренная и плановая стационарная помощь
• экстренная помощь при поездках по РФ

Для клиентов Совкомбанк Страхование Жизни работает круглосуточный контактный центр, который предоставляет поддержку по многим вопросам, включая:

• вызов скорой помощи или врача на дом
• запись на консультации в профильные медицинские учреждения
• организацию экстренной и плановой госпитализации, патронаж застрахованного во время госпитализации
• услуги врача-куратора
• предоставление информации о режиме работы лечебно-профилактических учреждений и об объеме услуг в рамках программы ДМС
• консультации по программе ДМС и любым вопросам, связанным со здоровьем застрахованных Совкомбанк Страхование Жизни

Полис ДМС в рамках соцпакета на предприятии повышает привлекательность компании в глазах нынешних и потенциальных сотрудников, а также формирует имидж социально-ответственной компании.

Кроме того, договор страхования по ДМС имеет благоприятный налоговый режим в России: при расчете страховых социальных взносов страховая премия относится на расходы по оплате труда в соответствии со ст.255 ч. 2 НК РФ. Страховая премия не облагается НДС для работодателя и НДФЛ для сотрудника.

Преимущества медицинского страхования по программе Совкомбанк Страхование Жизни

• Мы гарантируем постоянную поддержку нашим клиентам. В любое время суток, независимо от выходных и праздничных дней, вы и ваши коллеги можете связаться с нами для консультации по вопросам ДМС.
• Мы предлагаем исключительно надежные программы для бизнеса. Вы получаете договор, в котором подробно и понятно описан полный комплекс условий сотрудничества, включая наши обязательства.
• Для наших клиентов в более чем 200 городах России доступна широкая сеть клиник.
  Условия программы подбираются индивидуально для каждого корпоративного клиента в зависимости от его потребностей.
• Мы предоставляем расширенное страховое покрытие, которое может включать риск онкологического заболевания.
• Клиентам доступна опция получения второго медицинского мнения по поставленному диагнозу и дополнительные дистанционные консультации в ведущих медицинских центрах США.
• Организация мероприятий по поддержанию здорового образа жизни в коллективе является частью программы добровольного медицинского страхования.
• Возможно управление договором страхования онлайн через личный кабинет работодателя и работника.

Чтобы грамотно оформить полис ДМС, свяжитесь с нашими финансовыми консультантами через форму обратной связи для получения индивидуальной консультации по медицинскому страхованию!

Часто задаваемые вопросы работодателям

Как я могу получить компенсацию расходов на медицинские услуги в лечебном учреждении, которое не входит в мою страховую программу?

Если вам подтвердили возможность компенсации расходов на медуслуги в клинике, которая не входит в вашу страховую программу, на вашу электронную почту будет отправлен шаблон заявления на компенсацию расходов с перечнем необходимых документов.

Заполните полученное заявление и бланк с реквизитами, отметьте, что услуги согласованы с круглосуточной диспетчерской службой.

Подписанное заявление можно направить по адресу 125284, г. Москва, пр-т Ленинградский, д. 35, стр. 1 (при визите необходим паспорт).

При оплате услуги обратите внимание:

• Вам должен быть выдан оригинал платежного документа (кассовый чек или бланк строгой отчетности).
• Оплата услуг должна быть произведена непосредственно клинике, а не посреднику.
• Не осуществляется возмещение расходов по договору с другой страховой организацией.
• Вам необходимо получить акт о выполненных работах или счет-фактуру.
• Совкомбанк Страхование Жизни принимает только оригиналы финансовых документов.

Что делать, если мне нужна медицинская помощь?

Чтобы получить медпомощь, вам необходимо:

• самостоятельно обратиться в поликлинику, к которой вы прикреплены по вашей программе;
• позвонить в наш круглосуточный колл-центр по телефонам, указанным ниже или на страховой карточке.

В Памятке, выданной вам в комплекте документов по ДМС, вы можете найти список медучреждений, доступных по вашей страховой программе, а также их адреса и контактные данные. Если вы не можете найти Памятку или не знаете, к какой поликлинике вы прикреплены, вам необходимо обратиться в наш колл-центр.

Чтобы вызвать врача на дом, вам необходимо позвонить в регистратуру поликлиники, к которой вы прикреплены, или в колл-центр нашей компании.

Внимание!

При посещении врача не забудьте взять с собой индивидуальную страховую карточку и удостоверяющий личность документ.

Для вызова скорой помощи и в случае необходимости экстренной госпитализации вам следует обратиться в круглосуточный колл-центр нашей компании по телефонам (звонок бесплатный):

• для застрахованных, проживающих в Москве: 8 495 937 5986 или 8 800 510 6 510 5986;
• для застрахованных, проживающих в Санкт-Петербурге: 8 812 325 0880 или 8 812 777 7703;
• для застрахованных, проживающих или находящихся в другом городе России: 8 800 510 6 510.

Если вам необходима плановая госпитализация, вы можете обратиться к курирующему вас врачу, его имя и контактные данные указаны в Памятке по добровольному медицинскому страхованию. Если вам требуется плановая госпитализация, направление в стационар осуществляется в течение 7 рабочих дней после согласования всех условий предоставления лечения между вами, клиникой и страховой организацией.

У меня нет пропуска. Как я могу обратиться в клинику?

Пропуск в большинство поликлиник осуществляется по Индивидуальной страховой карточке, наличие отдельного пропуска не требуется.

В случае, если у вас нет пропуска, а доступ в клинику осуществляется по пропускной системе, вам необходимо обратиться за помощью в наш круглосуточный колл-центр (контактные данные указаны в страховой карточке).

В клинике сообщили, что необходимая мне услуга не входит в полис ДМС и предлагает заплатить за нее. Что мне делать?

Не спешите покупать новый полис ДМС. В такой ситуации вам необходимо обратиться в колл-центр Совкомбанк Страхование Жизни (контактные данные указаны в страховой карточке). Наши специалисты расскажут вам об услугах, которые предоставляются вам в рамках полиса добровольного медицинского страхования сотрудников бесплатно

В поликлинике, к которой меня прикрепили, нет необходимого мне специалиста/услуги.

Если у вас сетевая программа (несколько медицинских учреждений прямого прикрепления) и в вашей Памятке по добровольному медицинскому страхованию указаны несколько медучреждений, то вы можете обратиться в любую другую из них.

В остальных случаях вам необходимо обратиться в колл-центр Совкомбанк Страхование Жизни – наши специалисты помогут вам с организацией медпомощи в другой поликлинике.

Получить финансовую консультацию бесплатно

Мы поможем вам разобраться в деталях страхования

Источник: sovcomlife.ru